Demandes de missions Avec ou Sans frais ADMINISTRATION AVEC FRAIS / WITH EXPENSESANS FRAIS / NO EXPENSE NOM/Last name PRENOM/First name Email NÉ.E LE/Date of birth ETABLT ORIGINE/Your University or Intitution or Company FONCTION/Academic position, profession MOTIF/Motivation : Event or congress name & dates ; Fellowship agreement ; Scientific collaboration ; etc. WEBSITE DATE DEPART/From (date) VILLE DE DEPART/Departure from (City name) VILLE d'ARRIVEE/Arriving (City name) DATE RETOUR/Return (date) LIEU MISSION (Ville + pays)/Location of the event (Town & Country names) VILLE DE RETOUR/Return from (City name) ITINERAIRE/Itinéraire, préférences horaires de départ-arrivée, étapes souhaitées et détail de votre voyage - Please indicate your preferences (favorite departure-arrival time), stops, and road map TRANSPORT TRAIN / RAILWAYAVION / AIRWAYCITY BUS / AIRPORT SHUTTLETAXI TOTAL (ESTIM.)/EUROS CARTE ABONNEMENT (n°)/Transit pass (n°) HEBERGEMENT / Hosting OUI / YESNON / NO NB NUITS/Nights (nb) RESTAURATION / Food & meals OUI / YESNON / NO NB REPAS/Meals (nb of) INSCRIPTION / Registration fees OUI / YESNON / NO MONTANT FRAIS INSCRIPTION / Fees in € TOTAL MISSION/Total estimate CONTRAT/Fundings (acronym ) CADRE DE RECHERCHE / Research collaboration CMLACOGNAC-GCMLA + COGNAC-GNE SAIS PAS/? COMMENTAIRES / COMMENTS VALIDER/VALIDATE
