Demandes de missions Avec ou Sans frais

AVEC FRAIS / WITH EXPENSESANS FRAIS / NO EXPENSE

NOM/Last name

PRENOM/First name

Email

NÉ.E LE/Date of birth

ETABLT ORIGINE/Your University or Intitution or Company

FONCTION/Academic position, profession

MOTIF/Motivation : Event or congress name & dates ; Fellowship agreement ; Scientific collaboration ; etc.

WEBSITE

DATE DEPART/From (date)

VILLE DE DEPART/Departure from (City name)

VILLE d'ARRIVEE/Arriving (City name)

DATE RETOUR/Return (date)

LIEU MISSION (Ville + pays)/Location of the event (Town & Country names)

VILLE DE RETOUR/Return from (City name)

ITINERAIRE/Itinéraire, préférences horaires de départ-arrivée, étapes souhaitées et détail de votre voyage - Please indicate your preferences (favorite departure-arrival time), stops, and road map

TRANSPORT
TRAIN / RAILWAYAVION / AIRWAYCITY BUS / AIRPORT SHUTTLETAXI

TOTAL (ESTIM.)/EUROS

CARTE ABONNEMENT (n°)/Transit pass (n°)

HEBERGEMENT / Hosting
OUI / YESNON / NO

NB NUITS/Nights (nb)

RESTAURATION / Food & meals
OUI / YESNON / NO

NB REPAS/Meals (nb of)

INSCRIPTION / Registration fees
OUI / YESNON / NO

MONTANT FRAIS INSCRIPTION / Fees in €

TOTAL MISSION/Total estimate

CONTRAT/Fundings (acronym )

CADRE DE RECHERCHE / Research collaboration
CMLACOGNAC-GCMLA + COGNAC-GNE SAIS PAS/?

COMMENTAIRES / COMMENTS

VALIDER/VALIDATE